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化学物質名

濃　　　度　　％

作業場の温度℃

作業内容
　　　　　　

作業場の環境　　 屋内　　屋外

取り扱う化学物質の量
　　　　　　　

相　　　　　固体　　粒子　　エアロゾル・ミスト　　液体　　気体

粒子の場合大きさ　

接触する可能性　　25％以下　　50％以下　　50％以上

曝露される時間　　分または時間

必要品　　　　　マスク　　手袋　　防護服　　長靴　　


その他
　　　　　　　　　

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